Admission de Cliente

Solicitud de asistencia del cliente (Español)

"(Obligatorio)" indicates required fields

Step 1 of 13

Liberación de Información

Por favor, lea y verifique todo.(Obligatorio)

Entiendo que la misión de NeighborUp es apoyar a las familias y a las personas en crisis. Esta asistencia de emergencia no pretende ser un complemento de ingresos ni ser proporcionada de forma regular.

Consent Item 2(Obligatorio)

Al firmar este formulario, doy permiso a NeighborUp para contactar a quien sea necesario para verificar mi necesidad, tomar una decisión responsable con respecto a la asistencia de mi hogar y buscar más recursos con respecto a mi solicitud.(Obligatorio)

Consent Item 3(Obligatorio)

Este permiso incluye, pero no se limita, a arrendadores, compañías hipotecarias, proveedores de servicios públicos u otros servicios, proveedores médicos y farmacias.(Obligatorio)

Consent Item 4(Obligatorio)

Entiendo que se me pedirá que proporcione documentación de mis ingresos, gastos y crisis financiera.(Obligatorio)

Consent Item 5(Obligatorio)

También entiendo que la información que proporciono se utilizará para verificar mi necesidad, negociar en mi nombre y para asistir a mi hogar u otras agencias que ayuden a mi hogar.(Obligatorio)

Consent Item 6(Obligatorio)

Mi acuerdo indica que toda la información que he dado a NeighborUp es precisa y completa a mi leal saber y entendimiento.(Obligatorio)

Consent Item 7(Obligatorio)

Entiendo que, si he dado información falsa, mi familia y yo no podremos recibir asistencia futura de NeighborUp. Además, el incidente puede ser compartido con otras organizaciones.(Obligatorio)

Información del Solicitante

Primer Nombre(Obligatorio)

Apellido(Obligatorio)

Nombre Preferido

Idioma Preferido(Obligatorio)

Inglés

Español

Otro

Otro idioma(Obligatorio)

¿Es usted o alguien en su hogar un veterano de las Fuerzas Armadas de los EE.UU.?(Obligatorio)

Sí

¿Adónde vive ahora?(Obligatorio)

Cary o Morrisville

Apex, Holly Springs, Fuquay Varina, Willow Spring, New Hill, o Friendship

Cary, en una casa de Oxford

Otra ciudad, es mi dirección permanente

En un lugar temporal (hotel, casa de un amigo u otro) en Cary, Morrisville, Apex, Holly Springs, Fuquay Varina, Willow Spring, New Hill, o Friendship

Dormí afuera o en mi auto u otro lugar no destinado a la habitación humana.

¿Tiene un hijo matriculado en una escuela pública K-12 en Cary, Morrisville, Apex, Holly Springs, Fuquay Varina, Willow Spring, New Hill, o Friendship para el año escolar actual?

¿Su última dirección permanente fue en Cary, Morrisville, Apex, Holly Springs, Fuquay Varina, Willow Spring, New Hill, o Friendship?(Obligatorio)

Carta de referencia de su par defensor(Obligatorio)

Entiendo que el defensor de pares debe proporcionar una carta de remisión, además de esta solicitud.

Información de identificación

Su dirección(Obligatorio)

Dirección Línea Dirección Línea de dirección 2

Ciudad(Obligatorio)

Código Postal(Obligatorio)

Introduce tu ciudad(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Correo Electrónico(Obligatorio)

Fecha de Nacimiento(Obligatorio)

MM slash DD slash YYYY

Género(Obligatorio)

Raza y Etnicidad(Obligatorio)

Tipo de Empleo(Obligatorio)

Empleador actual(Obligatorio)

Información del hogar - Otros adultos

¿Hay otros adultos en su hogar?(Obligatorio)

Agregar todos los adultos del hogar

Primer Nombre	Apellido	Fecha de nacimiento	Género	Raza y Etnia	Tipo de Empleo	Empleador actual	Actions

There are no ADULTOS.

Maximum number of adultos reached.

Información del hogar - Niños

¿Tiene hijos (menores de 18 años) que viven con usted?(Obligatorio)

Agregar todos los hijos del hogar

Primer Nombre	Apellido	Fecha de nacimiento	Género	Raza y Etnia	Colegio del niño	Actions

There are no NIÑOS.

Maximum number of niÑos reached.

Información del hogar - Ingresos

Ingresos del hogar(Obligatorio)

Cheque

Discapacidad

Seguro social

Trabajo por cuenta propia

Ayuda financiera

Manutención de los hijos

Efectivo

Trabajo por encargo

Pequeño negocio

Pensión

Otro

Ingresos normal mensualmente (promedio de todos los ingresos, antes de impuestos o deducciones).(Obligatorio)